社会医疗保险和商业保险共存时应如何报销

作者:赵志远 更新时间:2011-09-24 来源:中国金融理财网 【字号: 】 浏览
当前社会医疗保险已经得到了较大范围的普及,同时人们为了完善保障也会额外投保商业健康保险。在实际理赔时,两份保险如何发挥作用呢?对同时拥有社会基本医疗保险和商业医疗保险的人来说,如何理赔能使自己的损失得到最大的补偿呢?

  情形一:额外补充费用报销型保险的人群

  根据社会保险优先于商业保险的原则,一般由社会医疗保险支付后,保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

  优保网专家称,保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目一般和社保的理赔范围一致,再扣除社保已经赔付的额度,得到实际赔付数。

  示例:假设商业险保额5000元,发生医疗总费用10000元,都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%,免赔额100元。那么,商保可赔付数为10000-100×90%=8910元。社保报销80%后,还余2000元,在8910的赔付范围内,且不超过保额,所以2000元全部由保险公司承担。

  以上案例,如果商业险保额低于2000元,则保险公司的理赔以保额为限。

  优保网专家提示,不论社保机构还是保险公司,都是凭发票报销,尤其是社保要求出示原件。所以,在申请报销社保时,要提醒工作人员开分隔发票,供之后商业险报销申请使用。

  对于用人单位支付医疗费用的,个人投保时视同为社会保险。

  情形二:额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群

  这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称,商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗,被保险人可凭借医院开具的确诊证明,一次性获得保险金额,保证了在第一时间能够有充足的治疗经费,使后续治疗可以顺利进行。

  同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明具体产品规定,就能从保险公司获得保险金,作为误工费或营养费的补偿。

  优保网专家提醒,被保险人在得到重疾保险金或津贴后,仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。

  从报销情况可以看出,商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充,以提高保障额度,增强保险的及时性,增加保障项目。

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